Essen und Trinken

Ulrike Wohlleben

Essen ist reden mit anderen Mitteln

„Lass´ uns mal wieder ein Bier  trinken gehen!“

Wofür steht diese Verabredung?
Geht es vor allem um das Bier – oder um die damit verbundene Möglichkeit des Gesprächs, des endlich-mal wieder-ratschen-Könnens?

Essen und Trinken steht für alles, was dem Leben zugewandt ist: die Stärkung, die Pause, der Genuss, das Lachen, das Feiern von Festen – immer am schönsten, wenn man es mit Anderen teilt.

Essen und Kommunikation sind also in jeder alltäglichen Situation eng miteinander verbunden. Emotionale und soziale Momente machen Essen und Trinken zu unvergessenen Erlebnissen von Genuss („Oma´s Apfelkuchen ist immer noch der leckerste!“) oder auch von ewig im Gedächtnis haftendem Schrecken („bei diesem Bewerbungsgespräch damals gab es auch noch lauwarmen Kaffee….“).

Da Kommunikation an erster Stelle unseres therapeutischen Konzeptes steht und dieses Konzept Teilhabe im Alltag verbessern möchte, ist es selbstverständlich, dass Essen und Trinken eine zentrale Bedeutung darin hat.  In besonderer Weise verstehen wir uns als Castillo Morales® – TherapeutInnen bei diesem Thema als „Mit-Esser“ – als Personen, die mit dem Kind und seiner Familie vor allem und zuerst die unbelasteten Momente von Essen und Trinken herauszufinden versuchen und miteinander teilen.

Wir strukturieren unsere Begleitung durch 2 Fragen:

  • Wie gestalten Kinder und Erwachsene Essen und Trinken gemeinsam mit ihren  Angehörigen, wenn sie diesen wichtigen Teil ihres Alltagslebens nicht allein bewältigen können?
  • Welche Hilfestellung können wir als Castillo Morales® -TherapeutInnen dabei übernehmen?

Wir gehen von drei Hypothesen aus und strukturieren unser Vorgehen implizit oder explizit anhand der 5 Komponenten der ICF, die in ihrer Philosophie viele gut mit unserem Konzept vereinbare Ideen enthält:

Essen und Trinken ermöglichen Spaß und Genuss gemeinsam mit Anderen

Zu Beginn beobachten wir, was für unser Gegenüber bereits gut geht: welche Speisen und Getränke werden bevorzugt? Wann und wo wird gerne gegessen und mit wem werden Mahlzeiten am liebsten eingenommen?

Dabei versuchen wir herauszufinden, ob wirklich der leckere Geschmack oder die leichte Essbarkeit zu deren Bevorzugung führt, inwieweit Hunger eine beobachtbare Rolle spielt und erhöhte Aufmerksamkeit hilfreich oder auch eher störend wirkt.

Essen und Trinken braucht Zeit und Gelegenheit

Wir erfassen in Ruhe, wie Essen und Trinken für ein Kind oder einen Erwachsenen bisher möglich ist, womit am besten gegessen werden kann, welche Flasche, welches Besteck, welche Position am Tisch, welche Beleuchtung hilfreich ist, welche  Kompensationen gefunden wurden und welche Unterstützung durch die Betroffenen oder ihre Angehörigen für sinnvoll erachtet wird.

Essen und Trinken benötigt möglichst adäquate funktionelle Abläufe

Wir  können die beobachteten funktionellen Aktivitäten von Saugen, Schlucken und Kauen in Zusammenhang mit der Position des Körpers im Liegen oder Sitzen, mit den visuellen und geschmacksorientierten Möglichkeiten der Erkennung von angereichten Speisen einordnen und beurteilen. Je nach Grunderkrankung müssen wir folgende Schwierigkeiten voneinander differenzieren können:

Organisch-funktionelle Einschränkungen bei Essen und Trinken

Verschiedenste Patientengruppen müssen häufig Einschränkungen bei Essen und Trinken in Kauf nehmen. Nicht alle lassen sich mit dem Begriff „ Schluckstörung“  gleichsetzen. Wir beschreiben hier die Wichtigsten beispielhaft und beziehen uns ab jetzt auf das Säuglings – und Kleinkindalter. Auf erwachsene Patienten werden wir an einer anderen Stelle eingehen.

Wir zählen dazu

Säuglinge und Kleinkinder 

  • mit genetischen Syndromen
  • mit infantiler Zerebralparese unterschiedlicher Klassifikation und Ausprägung
  • nach Früh – oder Mangelgeburt („SGA“)
  • mit angeborenen Fehlbildungen oder erworbenen Traumata im Bereich des Gesichtes, des Mundes, der Luft – oder der Speiseröhre.

Diese Kinder können sich zum einen von der unmittelbaren Grundproblematik her nicht altersentsprechend und/oder ausreichend ernähren. Zum zweiten benötigen sie oft im Rahmen eines längeren stationärer Aufenthaltes Operationen,  Beatmung, Infusionen und/oder Sondierung über unterschiedlich lange Zeiträume und häufig intensivmedizinische Betreuung. Sie können die lustvolle  Aktivität von Saugen und Schlucken nur mit Schmerzen oder bestehenden motorischen Einschränkungen beginnen. Oder erst nach langer Zeit nasogastraleroder perkutaner Sondierung durch ein Gastrostoma, in der der Mund wichtige und nötige Informationen zu seiner perzeptiven und motorischen Weiterentwicklung und Anpassung nur ansatzweise erfährt (Geschmack, Temperatur, Konsistenz). Oft dauern invasive Maßnahmen im orofazialen Bereich (absaugen, nochmals intubieren, Sondenwechsel….) längere Zeit an und können zusätzlich Trinken oder Essen als ein angenehm zu erfahrendes Erlebnis erheblich beeinträchtigen.

Schluckstörung/Dysphagie

Der Prozess des Schluckens kann in allen seinen Etappen bei Säuglingen, Kindern und Erwachsenen aus unterschiedlichsten Gründen verändert oder nicht mehr möglich sein. Neben unserer klinischen Beobachtung (husten, sich verschlucken, „wetvoice“,  lange Zeit Fieber unklarer Genese, um nur einige zu nennen) muss hier die bildgebende ärztliche Diagnostik frühzeitig und differenzialdiagnostisch eingesetzt werden, damit Patienten sich nicht durch Verschlucken und/oder Aspiration bei Essen und oder Trinken gefährden.

Eine Vielzahl von Grunderkrankungen kann zu einer Dysphagie führen, die hier nicht einzeln aufgeführt werden. Für ihre präzise Diagnostik gibt es spezielle Fachkliniken sowie Institutionen, in denen TherapeutInnen und Ärzte gemeinsam einen gründlichen Befund erstellen.

Trinkschwäche

Im Zusammenhang mit einer muskulären Hypotonie und/oder einer schnellen Ermüdbarkeit der Muskulatur oder auch im Rahmen von kardialen Erkrankungen kann das Kind zwar motorisch adäquat saugen und schlucken oder kauen, es ermüdet jedoch sehr schnell. Deshalb beendet es die Mahlzeit nach  wenigen  Schlucken oder Bissen und schläft erschöpft ein, bevor es gesättigt ist. So sind Gewichtszunahme und Gedeihen erschwert.

Welche Sorgen haben die Eltern?

Die Beziehung zu einem Neugeborenen ist ganz wesentlich und entscheidend davon geprägt, es angenehm und adäquat ernähren zu können. Das Bild des immer hungrigen Säuglings, der in kurzer Zeit und mit kräftigen Zügen die Brust seiner Mama oder die angebotene Flasche leert und dann nach einem lauten Bäuerchen zufrieden einschläft, beschreibt einen tiefsitzenden, aus mütterlicher Intuition und Verantwortung geborenen Wunsch nach Anerkennung der elterlichen Kompetenz.

Es ist verwirrend und belastend, wenn dieser entscheidende Aspekt der Elternschaft in den allerersten Lebenstagen oder –wochen nicht möglich ist.

„Unser zentrales Thema war von Anfang an das Essen. Es bestimmte seit Beginn unser Leben. Wir sind durch Höhen und Tiefen gegangen, waren oft frustriert, genervt, entmutigt, ratlos und eigentlich nur am Sondieren oder Füttern. Manchmal hatten wir das Gefühl, es würde nie enden. ….“                                                              

(aus dem Bericht der Mutter eines Jungen mit CHARGE – Syndrom, Sommer 2013)

Oder:
„Schwierig war es am Anfang, Geduld beim Füttern zu haben, die Nerven zu behalten, oft Milch und Gläschen anzubieten… Ich machte mir dann erstmal Vorwürfe, dass ich dann im Januar so lange zugesehen habe und wegen mir konnte M. nicht wachsen etc….“
(aus einem anderen Bericht einer Mutter über die Ernährung ihrer Tochter mit einem Atmungskettendefekt, Frühjahr 2013).

Wenn wir die Aussagen der Eltern zusammenfassen, ergibt sich ein buntes, der jeweiligen Grundproblematik ihres Kindes jedoch sehr genau entsprechendes Bild, das wir hier idealtypisch zusammenfassen.

Es macht ihnen Kummer, dass ihr Kind

  • nur mit großen motorischen Mühen essen oder trinken kann. Das sind vor allem Kinder mit Bewegungsstörungen, die in diesem Zusammenhang mit der Koordination von Saugen, Schlucken oder Kauen als sehr fein abgestimmter Muskelaktivität Probleme haben. Wir bewundern Eltern und Kind für ihre Ausdauer, den Einfallsreichtum, mit dem alle Beteiligten nicht lockerlassen, um lecker zubereitete Mahlzeiten mit viel Geduld verspeisen zu können. Ein großer Vorteil liegt hier darin, dass die Kinder gerne essen wollen und ihren Hunger als Motivation spüren.
  • zu wenig isst oder trinkt und deshalb nicht in der gewünschten Weise zunimmt. Dies betrifft vor allem ehemalige Frühchen oder sogenannte SGA( „smallforgestation –age“) – Kinder. Ihre Mütter sind ratlos über die geringen Mengen, die ihr Kind zu sich nehmen möchte und belastet von der Mühe, sie zu „etwas mehr“ zu überreden.
  • zu viel erbricht und deshalb nicht zunehmen kann. Dies finden wir häufig bei Kindern mit kardialen Grunderkrankungen. Auch Langzeitsondierung kann dazu führen, z.B. wenn die Sondennahrung in ihrer Zusammensetzung oder der ärztlich verordneten Menge weniger gut vertragen wird als angenommen.
  • wenig variabel, zu wählerisch isst und nur eine Geschmacksrichtung oder Konsistenz akzeptiert („pickyeater“). Dies finden wir oft bei Kindern mit einem hypersensiblen Mundbereich, für die offenbar die Wahrnehmung und Weiterleitung, häufig vor allem das Zerkleinern von festeren Konsistenzen, nur unter größter Überwindung und mit Abwehr bis hin zum Erbrechen möglich ist. Auch emotionale Gründe scheinen aus der Sicht des Kindes gegen variables Essen oder Trinken sprechen (in anderem Kontext wir hier von „Fütterstörungen“ gesprochen).                                                                      

Wir entwickeln unsere Unterstützung auf Basis der oben genannten drei Hypothesen und in dieser Reihenfolge mit dem Ziel, verbesserte Teilhabe zu ermöglichen und gemeinsam dafür sinnvolle Aktivitäten zu finden.

 

Wie entstehen Spaß und Genuss bei Essen und Trinken?

Mahlzeiten am Familientisch oder auch in der Gruppe mit kleinen Hilfen (geeignetes Besteck, Unterstützung einer aufrechten Sitzposition…) sind vor allem eine Möglichkeit, gemeinsame Zeit für Gespräch bei genussreichem Essen zu finden.

Wir können  dazu anregen, Essen und Trinken als wichtigen Bestandteil des Familienlebens zu gestalten:

  • so häufig wie möglich gemeinsame Mahlzeiten
  • Beachten und Berücksichtigen des eigenen Appetits, Sorgfalt gegenüber den eigenen Ernährungsbedürfnissen der Eltern
  • Gespräch miteinander, statt besorgt und ausschließlich auf die jeweils getrunkene/verzehrte Menge  zu starren
  • Bewusste Gestaltung einer anregenden Umgebung: nicht nur geeignetes, kindgerechtes Besteck, sondern auch Blumen auf dem Tisch, witzige Utensilien oder auch solche, die nur den Erwachsenen vorbehalten sind (Saft oder Wasser trinken aus Papa´s Bierglas, probieren von Mama´s Cappuccino….)
  • Umgang mit Lebensmitteln: Einkaufen, Einräumen und Kochen im Beisein und mit Hilfe des Kindes, Lebensmittel liebevoll und kindgerecht zubereiten.

Essen und Trinken bietet Zeit und Gelegenheit, um Neues zu lernen

Viele der im engeren Sinn funktionellen Hilfen – siehe unten – können Essen und Trinken unterstützen. Hier muss nicht extra Zeit aufgewendet werden, um „Übungen zu machen“, vielmehr wird Essen und Trinken auch dafür genutzt, um funktionelle Abläufe in einem angenehmen Kontext zu erlernen.

Sich an neue Konsistenzen oder Geschmacksrichtungen zu gewöhnen, setzt pro Mahlzeit mehrere Angebote und dies an mehreren aufeinanderfolgenden Tagen hintereinander voraus, ein schneller Wechsel des Angebotes ermöglicht es dem Kind nicht, etwas bisher Unbekanntes Schritt für Schritt und voller Vertrauen auszuprobieren.

Essen und Trinken benötigt möglichst adäquate funktionelle Abläufe

Hier kann die Castillo Morales® – TherapeutIn eine Vielzahl von Angeboten machen.

  1. Sie kann dafür sorgen, dass das Kind die angereichte Nahrung mit allen Sinnen erfassen, d.h. gut sehen, riechen und auch berühren kann.
    So hilft die Mutter ihrem Kind, in einer gut aufgerichteten Haltung so selbstständig wie möglich zu essen. Sie kann mit ihrem gebeugten linken Bein und dem linken Arm die nötige Stabilität liefern, ihrem Kind die Nahrung mit allen Sinnen vermitteln und dies als Thema des gemeinsamen Gespräches nutzen.
  1. Sie kann die Ausgangsposition des Kindes auf dem Schoß der Mutter mitgestalten helfen, sodass die Kopfhaltung so stabil wie möglich und Schlucken leichter erlernbar ist. Die Beachtung der Rotation des Schultergürtels gegenüber dem Beckengürtel hilft dem etwas älteren Kind, seitliche Unterkiefer-und Zungenbewegungen zum Kauen zu nutzen. Die abgestützten Füße geben Halt und erleichtern den Schluckvorgang ebenso wie ein möglichst aufgerichteter Rumpf und Nacken, auch dies wird durch Rotation unterstützt.
    Ein Elternteil kann als emotional sicherer und funktionell sinnvoller „Stuhl“ dienen und so vor allem für eine leicht rotierte Sitzposition sorgen, die eine gute Hilfe dafür bietet, Kauen zu erlernen. Der hier nicht sichtbare zweite Elternteil übernimmt das Anreichen von Essen oder Getränk, alle genießen das gemeinsame Gespräch.

Wenn eine einfache Möglichkeit besteht, die Füße des Kindes auf einem Hocker o.ä. abzustützen, wird dies für noch bessere Spürmöglichkeit und Stabilität der Sitzposition sorgen.

  1. Sie kann die Muskulatur gesamten Körpers so aktivieren, dass über die diagonalen Muskelketten die orofazialen Aktivitäten Saugen, Schlucken und Kauen erleichtert werden können  (Modellieren des gesamten Körpers, besonders des Rumpfes, aber auch der Füße und Hände, die eine wichtige sensomotorische Verbindung zum Mund haben).

dieses Kind mit einer hypertonen Grundspannung, z.B. im Rahmen einer spastischen bilateralen Zerebralparesehat bereits eine kleine Hilfe durch seine Mutter erfahren: sie sitzt seitlich von ihm und kann es am Rücken ein wenig stützen und so in gutem Kontakt zum Kind bleiben und das Essen anreichen. Die Beine sind jedoch stark gestreckt und die Füße nicht gut abgestützt, so dass eine besser aufgerichtete stabile Sitzhaltung und vor allem die Kopfkontrolle erschwert sind. Schlucken ist in dieser Position zwar möglich, aber nicht sehr physiologisch.

auch  in dieser abgebildeten Position ist Teilhabe möglich. Der Kopf darf auf einem Arm abgelegt werden, der Rumpf wird vorne am Tisch abgestützt, sowohl wenn Essen löffelweise oder als Bissen von seitlich angereicht wird, als auch wenn eine nötige Pause eingelegt wird.

Für dieses eher hypotone Kind sind die schräge Sitzfläche,die mehr Gewicht auf die Füße gibt und die gut angepasste Höhe des Tisches gut geeignet, um für eine kleine Weile selbstständig und aufgerichtet sitzen und Essen genießen zu können.

Beide Positionen sind gemeinsam erarbeitet worden: – das Modellieren der Füße, der Beine und des Rumpfes, spezielle Übungen, die helfen, selbstständig zum Sitzen zu kommen  und die Auswahl geeigneter  Hilfsmittel  bzw. einfacher Möbel ermöglichen mehr Aktivität und verbessern dadurch Teilhabe sowohl am Familientisch als auch in der Kindergruppe.

  1. Sie kann die Eltern in der Auswahl spezieller Hilfsmittel unterstützen, von denen der Markt eine breite Palette verschiedenster und nur z.T. sinnvoll einsetzbarer Produkte bereithält. Wichtig ist, dass ein Kind mit seinem Sauger weder zu viel Kraft aufwenden muss noch beim Trinken „geflutet“ wird, weil die Milch zu schnell in den Mund läuft. Hilfreich sind weiche Löffel, die eine kurze Zeit im Mund verbleiben können, wenn Brei geschluckt werden soll, um damit die Zungenposition und den Lippenschluss zu unterstützen.
  2. Sie kann spezielle Maßnahmen aus dem Castillo Morales® – Konzept zur Unterstützung dieser Funktionen einsetzen (Sauganbahnung, Unterstützung des Schluckens durch die Basisübung, des Kauens durch die Variation I der Basisübung, Vibration von Lippen und Wangen mit spezieller Zielsetzung), um auf dieser Ebene Mutter und Kind in eine langsam leichtere, entlastete Situation von Füttern, Essen und Trinken zu begleiten. Das Ziel ist neben der Gewichtszunahme vor allem die Zufriedenheit von Mutter und Kind mit der Situation und die Aufeinander-Bezogenheit der Beiden. Die Freude daran, gemeinsam zubereitetes Essen zu genießen, ist in diesem Konzept von zentraler Bedeutung, weil so nicht nur funktionelle Einschränkungen oder anatomische Besonderheiten in täglichen Aktivitäten Schritt für Schritt verbessert werden, sondern sich vor allem die emotionalen und sozialen Bedingungen von Teilhabe in der Familie positiv entwickeln können, so wie es Rodolfo Castillo Morales ausdrückte:

„Alimentarunnino es compartir la vida“

„Ein Kind zu ernähren bedeutet, das Leben miteinander zu teilen.“
(aus einem Unterrichtsskript, Erlangen 2000) .

Ulrike Wohlleben, Logopädin und Klinische Linguistin, Lehrtherapeutin für das Castillo Morales® – Konzept
wohlleben@castillomoralesvereinigung.de

alle Zeichnungen©: Ulrike Straub