Einblicke in die Behandlung von Kindern mit Trisomie 21

…. und anderen Kindern mit muskulärer Hypotonie

Dr. Rodolfo Castillo Morales hat medizinisch-menschlich-therapeutisch mehr als 40 Jahre seines Lebens Menschen mit Trisomie 21 begleitet. Dadurch blickte er auf einen überaus reichhaltigen Erfahrungsschatz zurück, die ältesten seiner über 4000 Patienten mit Trisomie 21 waren über 40 Jahre alt. Als Arzt, der sich intensiv mit der Bobath- und Vojta Therapie auseinandersetzte, fehlte ihm  etwas in der Behandlung der Kinder mit muskulärer Hypotonie, und er begann durch und für sie sein Konzept zu entwickeln. In der langjährigen und intensiven Zusammenarbeit mit Dr. Castillo Morales konnten wir Lehrtherapeuten uns ein breites diesbezügliches Wissen aneignen und geben dieses Wissen innerhalb der Kurse, sowie an die Eltern und Kinder weiter.

Das Castillo Morales®-Konzept geht von der ganzheitlichen Betrachtung dieser Kinder in ihrer Familie und ihrem Umfeld (Kindergarten, Schule) aus und will auch sekundären Pathologien entgegenwirken.  Voraussetzung  in der Arbeit ist stets das Finden und Erweitern der Kommunikationsmöglichkeiten miteinander, damit ein Dialog möglich, die Interaktion stimmig ist. Hierzu werden zahlreiche Wege der Verständigung – nicht nur sprachliche - auf allen Ebenen entsprechend den Ressourcen der Kinder genutzt.

Die betroffenen Kinder weisen oft eine Vielzahl von körperlichen Besonderheiten (wie z. B. die häufig zu kurzen Arme, den offenen Mund und die vorverlagerte Zunge) und funktionellen  Einschränkungen auf, (wie z. B. Probleme in der Aktivitätssteuerung auf Grund genetisch bedingter Reifungsstörungen; s. Buch: Das Castillo Morales Konzept, 2012, Kap. 3.2). Daher ist für einige dieser Kinder und ihre Eltern eine umfassende Begleitung und Unterstützung sinnvoll, zuerst evtl.  kurz nach der Geburt bei möglichen Schwierigkeiten beim Saugen. Hier schon kann die Therapeutin des Castillo Morales®- Konzeptes kompetent und hilfreich tätig werden, so dass die Ernährung ausreichend und so genussvoll und mühelos wie möglich gesichert wird. Sie kann einerseits die Eltern stärken und beraten, andererseits therapeutische Maßnahmen im Dialog und Einverständnis des Kindes vornehmen, um das Saugen zu ermöglichen/zu erleichtern, je nach Situation, Möglichkeit und Bedürfnissen des Kindes und seiner Mutter/Familie. Hier sehen wir  Lisa, die eng, kuschelig und sicher bis zu den Füßen gehalten all ihre Muskelspannung  optimieren kann, um effizient, koordiniert und freudig an der Brust trinken zu können.

Ein anderer Weg kann auch das  Trinken aus einem Becher sein, wenn das Kind etwa nach negativen frühkindlichen Erfahrungen, nicht zum Saugen zu motivieren ist.  Wenn  dieses lebenswichtige Bedürfnis gesichert ist,  kann die therapeutische Unterstützung verstärkt ihren Fokus im Bereich der Kommunikation (nonverbal, verbal), der sensomotorischen Entwicklung und beim weiteren Erwerb der Fertigkeiten zum  Essen und Trinken beginnen, damit die Kinder lernen, bestmöglich und selbständig am Lebensalltag teil zu haben. Die Beachtung und Förderung der visuellen Wahrnehmung spielt hierbei eine bedeutende Rolle.

Es findet eine phasenweise  Begleitung mit unterschiedlich gesetzten Schwerpunkten statt, die an den Bedürfnissen und Erfordernissen des Kindes, seiner Familie und seines Umfeldes orientiert sind – keine Dauertherapie.  Dr. Castillo Morales betrachtete sein Konzept als ‚das Leben selbst‘, weshalb wir in Anwesenheit und in Zusammenarbeit mit den Eltern an der Entwicklung der Kinder in Alltagsaktivitäten arbeiten. Durch sorgfältige Beobachtung und im Dialog mit den Eltern können wir einen tiefen Aufschluss über die Ressourcen der Kinder bekommen. Auf vertrauensvoller, von Respekt geprägter Grundlage entwickeln wir nötige und mögliche Unterstützungen für den Alltag. In Einzelfällen kann eine kieferorthopädische Versorgung mit einer Gaumenplatte, die therapeutisch begleitet wird, hilfreich wirken.

Die therapeutischen Maßnahmen sind variationsreich und  immer auch ein Mittel der Kommunikation zwischen dem Behandler und dem Kind und finden im Körperdialog statt. Unter den Techniken des Konzepts hat sich die manuelle Vibration in unterschiedlicher, individuell angepasster Intensität und Frequenz verbunden mit Zug und Druck an bestimmten motorischen Zonen des Körpers als Mittel der Wahl erwiesen. Die niedrige Muskelaktivität dieser Kinder kann bis hin zum orofazialen Komplex dadurch bestmöglich optimiert und die Aufmerksamkeit in allen Sinnesberiechen gelenkt werden. Hierzu wird überwiegend in engem Körperkontakt gearbeitet, so dass die Therapeutin jede Tonusveränderung der Muskulatur, jeden Bewegungsimpuls, vegetative Veränderungen, jede Aktion/Reaktion unmittelbar spüren, darauf reagieren und sich so fortwährend an die Erfordernisse des Kindes anpassen kann. Das Kind wird sicher und im Dialog gehalten. Denn „die Kommunikation ist der Schlüssel zur Seele des Kindes“ (RCM) und  daher die Grundlage unseres Tuns.

Auf den folgenden Bildern sehen wir Kinder in physiologischen Ausgangsstellungen, um die Effizienz der muskulären Aktivierung, Funktion und Koordination zu optimieren. Die Namen der Kinder sind im Folgenden geändert.

Lisa 4 Monate: erst alleine, dann in der Motorischen Ruhe im Dialog mit der Therapeutin

Hier wird die Einstemmaktivität (distale Impulse) der Füße therapeutisch mit Vibration, Zug und Druck an motorischen Zonen unterstützt. Kinder mit muskulärer Hypotonie setzen ihre Füße bevorzugt eher zum Tasten als zum Stützen ein. Von daher wird von Beginn an an den symmetrischen und vor allem asymmetrischen (immer verbunden mit Rotation) Einstemmaktivitäten der Füße gearbeitet. Daraus resultieren erste kleine seitliche Gewichtsverlagerungen. Sie spielen eine besondere Rolle, da sie für diese Kinder schwieriger zu erreichen, aber Grundlage physiologischer Bewegungen zur verbesserten, variablen Haltungs- und Bewegungskontrolle sind. Dadurch wird auch die für die Entwicklung des Kauens so wichtige Unterkieferseitbewegung und -rotation schrittweise erarbeitet.

Hier sehen wir Lisa in der motorischen Ruhe auf meinem Schoß mit einer sanften Kieferkontrolle. Wichtig ist, hierdurch keinen Unterkiefervorschub zu provozieren. Wieder schaffe ich die Möglichkeit, dass Lisa über die Füße Spannung aufbauen kann. Ihre Sitzbeinhöcker finden einen Stützpunkt auf meinem Oberschenkel. Mit meinem Ellbogen kann ich für eine physiologische Aufrichtung in der Halswirbelsäule sorgen, die sich zusätzlich positiv auf die aktive Zungenrückverlagerung und den aktiven Kiefer- und Mundschluss auswirkt.

Bild 4: Hanna im gehaltenen Sitz

Tiefe Lagerungspositionen über längere Zeit können zu verminderten kognitiven Leistungen führen (Dr. R. Castillo Morales,  1997). Von daher vertikalisieren wir diese Kinder, sicher gehalten, so früh wie möglich mit Belastung der Füße,  damit sie in höheren Positionen die Welt entdecken können. Die Kinder sind dabei vermehrt im Kontakt mit ihrer Umwelt, aufmerksamer, motivierter und probieren mehr aus. Hier ist Hanna im Gespräch mit ihrer Mutter, die auf dem Foto nicht zu sehen ist. Das Hufeisenkissen ermöglicht ihr, sich durch die Stützaktivität ihrer Hände Impulse zur physiologischen Aufrichtung zu geben. Ihre Sitzbeinhöcker finden Halt auf meinem Oberschenkel, die Füße stemmen sich ein, und Hanna kann so über lange Muskelketten ihre Muskelaktivität für die physiologische Aufrichtung steigern. Diese Haltungskontrolle im Alignement ( Fähigkeit des Körpers die physiologische Relation der einzelnen Körpersegmente zueinander herzustellen) schafft zusätzlich eine wichtige Voraussetzung zur Vertiefung der Atmung, zur physiologischen Aufrichtung auch in der Halswirbelsäule mit dem Ziel, Kiefer- und Mundschluss dadurch positiv zu beeinflussen und Aktivitäten wie Essen, Trinken und Schlucken bestmöglich zu unterstützen. Meine Hände  arbeiten gleichzeitig mit individuell angepasster Vibration, Zug  und Druck an motorischen Zonen des Rückens und der Schulter.
 

Bild 5: Hanna im Seitsitz

Hier ist Hanna in einer  funktionell asymmetrischen Position: Das Hufeisenkissen gleicht  die zu kurzen Arme aus, so dass eine effektive funktionelle Stützaktivität in einer funktionellen Asymmetrie möglich ist. Ich arbeite auf Hannas Blickhöhe, so dass wir uns auf einer Ebene begegnen und kommunizieren können und sie dadurch auch ihre Halswirbelsäule nicht überstreckt, sondern in physiologischer Aufrichtung halten kann. Dies begünstigt den Mundschluss und beeinflusst auch  die Zungenrückverlagerung positiv. Die asymmetrischen Sitzpositionen schaffen eine wichtige Voraussetzung zur Steigerung der Muskelaktivität. Sie sind, wie bereits erwähnt,  Voraussetzung für den Erwerb der rotatorischen Bewegungen des Unterkiefers, die wiederum das Kauen ermöglichen. Meine Hände stimulieren zusätzlich über Vibration, Zug und Druck an motorischen Zonen die physiologische Aufrichtung und Stützaktivität.

Bild 6: Hanna im Seitsitz mit sanfter Kieferkontrolle

Hier arbeite ich zusätzlich mit einem sanften Kieferkontrollgriff am Mundschluss. Meine andere Hand unterstützt die physiologische Aufrichtung an einer motorischen Zone durch Vibration, Zug und Druck.

Bild 7: Lennart

Meine Sitzposition ist erhöht, damit Lennart auf mir in einer physiologischen  Aufrichtung sitzen kann, d. h. mit effizienter Stützaktivität der Füße und Stemmaktivität seiner rechten Hand im Alignement. Ich arbeite über die Aktivierung der diagonalen Muskelketten durch die Stimulation an motorischen Zonen mit Vibration, Zug und Druck an der verbesserten Aufrichtung in der seitlichen Gewichtsverlagerung. Aufgrund der so entstandenen Spannungserhöhung ist Lennart auch ein aktiverer Mundschluss und eine Unterkieferlateralisation und- rotation möglich: Aktivitäten wie Essen (Kauen), Trinken, und Schlucken werden dadurch bestmöglich unterstützt.

Um bereits genannte Aktivitäten wie Kommunikation, Bewegung, Haltung , Spiel, Essen und Trinken bestmöglich zu unterstützen spielt die Umfeldgestaltung eine große Rolle in der Optimierung der muskulären Aktivierung: Durch den Sitz auf dem Stuhl mit dem Keilkissen, sind effiziente  Stütz- und Einstemmmöglichkeiten (distale Impulse) der Füße und des rechten Ellbogens möglich. Der Stuhl ist leicht gedreht zum Tisch, so dass Lennart sich aus seiner Mitte heraus zum Tisch orientiert (asymmetrische Gewichtsverlagerung mit Rotation der Wirbelsäule). Die Auswirkung dieser aktiveren Haltungskontrolle im Alignement ist bis hin zum orofazialen Komplex sichtbar.

Lennarts spontane Sitzhaltung         ... jetzt verändert

„Zusammen mit den Kindern fügen wir uns in ihren Alltag ein, wir lassen ihre Hände frei, wenn sie soweit sind, selbstständig zu sein und  zu entscheiden, dass  es an der Zeit ist ‚Auf Wiedersehen‘ zu sagen.“ 

Dr. Rodolfo Castillo Morales

Autorin: Susanne Magin Physiotherapeutin, Lehrtherapeutin für das Castillo Morales^®-Konzept